Aanvraagformulier maandelijkse bijdragen

Je kunt gebruik maken van onderstaand webformulier om subsidie aan te vragen.  Wil je liever een formulier downloaden en per post versturen, klik dan op onderstaande link en download en print deze PDF: aanvraagformulier maandelijkse subsidie »

Aanvraagformulier voor kabel, internet en telefonie

Naam aanvrager/ster

Adres:

Telefoonnummer:

Uw email

IBAN/rekening nummer:

Ondergetekende verzoekt hierbij om met ingang van

in aanmerking te komen voor (indien gewenst beide aanvinken):
 Vergoeding van € 10 per maand voor de kosten van kabelaansluiting. Door dit formulier te verzenden verklaart ondergetekende met ingang van de eerder genoemde datum een kabelaansluiting te hebben. Vergoeding van € 20 per maand voor de kosten van internet / telefonie. Door het verzenden van dit formulier verklaart ondergetekende met ingang van de eerder genoemde datum een internetaansluiting te hebben.

De bijdrage moet eenmalig worden aangevraagd en wordt vervolgens maandelijks uitbetaald

captcha
Vul bovenstaande code in om spam te voorkomen: